jineped
sp
sp anasayfa sp Anasayfa sp | sp site haritası sp Site Haritası sp | sp iletisim sp İletişim sp | sp
sp
kroki
sp
sp
sosyal media
facebook facebook
Anasayfa Histeroskopi Ofis Histeroskopisi
Ofis Histeroskopisi

Günümüzde intrauterin patolojilerin tanı ve tedavisinde operatif histeroskopi yaygın olarak uygulanılmaya başlanılmış olsa da, ofis histeroskopi henüz jinekoloji pratiğinde yaygınlaşmamıştır. Üroloji kliniklerinde mesane patolojilerini değerlendirmede ofis sistoskopi kullanımı çok yaygın iken, jinekoloji uzmanlarının sadece %15’i ofis histeroskopiyi rutin olarak uygulayabilmekterdir (6). İhtisas eğitiminin bir parçası haline gelememesi nedeniyle klinisyenlerin tecrübesizliği, ofis histeroskopi enstrumanlarının pahalı olması, bu girişimden fayda görecek hasta sayısının azlığı ofis histeroskopi kullanımını kısıtlamaktadır.

Modern histeroskopi 70’li yıllardan itibaren, çapı 5 milimetreden küçük histeroskoplar ise ancak son on beş yıldır kullanılmaya başlanmıştır. Bu ince çaplı histeroskoplar sayesinde ofis histeroskopi, ayaktan muayene ortamında yapılabilen, minimal rahatsızlığa yol açan, hastanede gözleme gerek duyulmayan, maliyeti düşük, genel anestezi ihtiyacı olmayan, teşhisin hemen konulabildiği, güvenli ve etkin bir yöntem olarak gelecek de daha da yaygın kullanılacaktır (1–5).

 

ENSTRUMANTASYON

• Histeroskoplar
• Distansiyon medyumları
• Kamera
• Işık kaynağı ve kabloları
• Monitör
• Video yazıcı
• Mobil cart

Histeroskoplar

Ofis histeroskopi prosedürlerinde çapı beş milimetreden daha ince histeroskoplar kullanılmaktadır. Bu histeroskoplar rijit ya da fleksibl olabilirler.

Rijit histeroskoplar geniş açılı optiklere sahip olup mükemmel çözünürlüğe sahiptirler. Teleskop 3–4 milimetre dış çaplı iken, bunu çevreleyen kılıf ise 4–6 milimetre dış çapa sahiptir. Dört milimetre çaplı kılıfla örtülü üç milimetreden küçük teleskoplar genellikle servikal dilatasyon gerektirmezler. Dış kılıfın çapı arttıkça servikal dilatasyon gereksimi de artar. Dört milimetreden daha küçük çaplı histeroskoplarla uygulanan prosedürlerde daha net görüntü elde etmek için distansiyon medyumu olarak karbondioksitin kullanılması uygun olacaktır. Ancak karbondioksit kullanılan sistemlerde genellikle gaz girişini sağlayan tek kanal bulunmaktadır ve çıkış kanalı yer almamaktadır. Günümüzde gaz kullanan sistemlerde gaz kaçağı nedeniyle yaşanan işlem güçlüğü nedeniyle sıvı distansiyon medyumu kullanımına izin veren, uterus içi basıncı sabit tutan iki kanallı sıvı pompaları olan sistemler kullanılmaktadır. Son dönemde kullanılan bu histeroskoplarda metal kılıf içerisinde teleskopun gireceği kanal haricinde sıvı giriş-çıkış kanalları ve makas, biyopsi forsepsi gibi cerrahi aletlerin geçtiği operasyon kanalları mevcuttur. Bu sayede ofis ortamında direkt gözlem altında biyopsi alınmasına, küçük polip-myom ve kayıp RİA çıkarılmasına, basit adezyonların lizisine, konjenital anomalilerin onarımına olanak sağlanmaktadır. Işık kaynakları ve 30–180 derece teleskoplar histeroskopların diğer parçalarıdır. 180 derece direk görüş sağlayan teleskoplar geniş görüntü imkanı sağlarken, 30 derece eğimli teleskoplar düz tutulduğunda uterin kavitenin aşağı 30 derecelik kesimini göstermektedir.

Fleksibl histeroskoplar ise uterin kavite içerisinde manevra özelliğine sahiptirler. Bu avantaj ile intrakaviter lezyonların arkasını da inceleme ve direkt biyopsi olanağı sağlarlar. Ayrıca rijit ofis histeroskoplara göre servikse daha iyi uyum sağladığı için hastalarda ağrı yönünden daha konforludur. Servikal dilatasyon ihtiyacı olmadan serviksten geçebilen fleksibl histeroskoplar genellikle 3,3 milimetre çaplı olup uterusun yan kısımları, uterotubal bölge ve fallop tüplerinin intramural kısımlarının incelenmesinde kullanılbilirler. Fleksibl histeroskopların en önemli dezavantajları görüntü kalitesinin rijit histeroskoplar kadar iyi olmaması ve maliyetinin daha fazla olmasıdır.

Minihisteroskoplar ise çapı üç milimetreden daha küçük, bu özelliği ile ofis ortamında kullanımı daha kolay histeroskoplardır. Hem gaz, hem de sıvı distansiyon medyum sistemleriyle kullanıma olanak sağlamasının yanında, günümüzde en küçük çaplı histeroskoplarda bile fleksibl ya da yarı-rijit aletlerin kullanılabildiği operatif kanallar bulunmaktadır.

Distansiyon Medyumları

Tanısal amaçlı veya operatif bir histeroskopik girişim için uygun uterin distansiyon gerekmektedir. 80’li yılların başlarına kadar yapılan tüm histeroskopik girişimlerde hyskon gibi visköz sıvıların ve karcondioksit gazının distansiyon medyumu olarak kullanması hem histeroskopik prosedürleri zorlaştırmakta, hem de öğrenme sürecini uzatmakta idi. Ancak günümüzde düşük viskoziteli sıvı distansiyon medyumlarının yaygın kullanımı bu sorunları gidermiştir.

Hyskon günümüz histeroskopi pratiğinde nadiren kullanılmakta olan, kan ile karışmayan, berrak görüntü imkanı sağlayan yüksek viskoziteli bir medyumdur. %32 dextran ve %5 dekstroz sıvı karışımından oluşmaktadır. Birçok histeroskopik girişim için yaklaşık 50 cc hyskonun bir asistan tarafından kanaldan enjekte edilmesi yeterli olacaktır. Hyskon’un histeroskopi enstrumanlarına yapışması nedeni ile cerrahi sonrası aletlerin hızla yıkanması gerekmektedir.

Karbondioksit gazı tanısal amaçlı yapılan histeroskopilerde tercih edilmektedir. Yeterli uterin distansiyon sağlanması sırasında aletlerin ve izlem yapılan sahanın temiz kalması ve iyi görüntü kalitesi elde edilmesi önemli avantajlarıdır. Karbondioksit ile distansiyon sağlanması için intrauterin kaviteye gaz iletimini sağlayan, uterin kavitedeki distansiyon basıncını ve gaz akım hızını gösteren monitör içeren özel histeroskopi insüflatör sistemi gerektirir. Karbondioksitin operatif histeroskopilerde sınırlı kullanımının nedeni, cerrahi sırasında oluşan kanama ile görüntünün bozulması ve elde edilen debrisin uzaklaştırılmasındaki güçlüklerdir.

Düşük viskoziteli sıvı distansiyon medyumları, elektrolit içerikli ya da elektrolit içeriksiz olabilirler. Elektrocerrahi kullanımına izin vermeyen elektrolit içerikli sıvı medyumlar ringer laktat ve salin iken, elektrocerrahi kullanımına izin veren elektrolit içermeyen sıvı distansiyon medyumları ise %1,5 glisin, %3 sorbitol ve %5 mannitol’dür. Uterin kaviteyi yıkanması ile uterin distansiyon öncesi debris, mukus ile servikal dilatasyon ve operatif girişimler esnasında oluşan kan pıhtılarının uzaklaştırılmasına olanak sağlaması, distansiyon esnasında sıvı tüpleri geçerken periton irritasyonun olmaması en önemli avantajlarıdır.

Özetle; iyi bir uterin distansiyon için hem distansiyon medyumunun kendisi, hem de kaviteye akım sağlayan sistem iyi tanınmalıdır. Tanısal histeroskopi için hem düşük viskoziteli sıvılar (ringer laktat ve salin) veya karbondioksit kullanılabilir. İntrauterin basıncın ve akımın kontrolü için basit yerçekimi akım sistemi, basınç manşonu, elektronik emme/irrigasyon pompası kullanılabilir. Sıvı ve gaz distansiyon medyumları kırılma indekslerindeki farklılıklarından dolayı görsel farklılıklara neden olurlar. Karbondioksitin iyi görüntü kalitesi sağlaması ve kuru bir medyum olması ofis şartlarına kullanımına izin verir. Ancak gaz embolisi riskini azaltmak için özel basınç/akım kontrol sistemlerinin gereksinimi, tanısal histeroskopi dışı kullanılma endikasyonunun olmaması, histeroskopik cerrahilerin girişimlerin sıvı medyum kullanımına kıyasla daha ağrılı olması karbondioksit ile distansiyonun en önemli dezavantajlarıdır. Özellikle hasta konforunu azaltan ağrı nedeniyle karbondioksit artık yerini sıvı medyumlara bırakmıştır (7,8).

Klinik endikasyonlar ve kontrendikasyonlar:

Ofis histeroskopi endikasyonları aşağıda özetlenmiştir.

1- Anormal uterin kanamaların incelenmesi
2- İnfertilite değerlendirilmesi
a. IVF öncesi değerlendirme
b. Anormal histerosalpingografi
c. Tekrarlayan gebelik kayıp öyküsü
d. Asherman sendrom öyküsü
3- Rahim içi araç ve yabancı cisim lokalizyonunun değerlendirmesi
4- Preoperatif değerlendirme
a. Grade 0,1,2 submukoz myomlar
b. Asherman sendromu
c. Uterin septum
5- Minor cerrahi girişimler
a. Endometrial polipektomi
b. Adezyolizis
c. Tubal rekanalizasyon

Ofis histeroskopinin mutlak ve relatif kontrendikasyonları aşağıda özetlenmiştir.

1- Mutlak kontrendikasyonlar:
a. Gebelik
b. Servikal ve uterin enfeksiyonlar
c. Aşırı uterin kanama
d. Bilinenen servikal malignansi
2- Relatif kontrendikasyonlar
a. Dilatasyonla aşılamayan servikal stenoz
b. Cerrahın ekipmanı, distansiyon medyumunu iyi tanımaması ve cerrahi tekniğe hakim olmaması

* Enerji kaynakları

Enerji kaynakları hem koagülasyon hem de kesme moduna sahiptirler. Kesme modu maximum 125 wattlık enerji ile çalışmaktadır. Özellikle myom rezeksiyonunda kesme modu, bu derece yüksek watt ile çalıştırılabilir. Koagülasyon için ise önerilen üst sınır 60 watt’tır.

Enerji kaynağı ile histeroskop arasındaki bağlantı uygun kablolar ile sağlanmalıdır.